Biópsia Prostática Transperineal guiada por Ultrassonografia

Por décadas confiamos na via transretal para obter amostras de tecido prostático para o diagnóstico do câncer de próstata. É importante ressaltar que essa via ainda é a mais estudada, e por muitos considerada o padrão-ouro. Porém, a preocupação com potenciais complicações, especialmente infecciosas, vem crescendo ao longo dos últimos anos. Grandes estudos, envolvendo dezenas de milhares de pacientes em diferentes países tem mostrado que o risco de infecção que requer internação e antibioticoterapia venosa pós-biopsia transretal não é negligenciável, podendo variar de 1-7%. Além disso, uma tendência no aumento desse risco ao longo dos últimos anos também tem sido descrita de forma consistente. Esse aumento é paralelo ao crescimento de um fenômeno mundial, o desenvolvimento de resistência aos antibióticos mais comuns pelas bactérias que potencialmente podem causar infecção. A principal classe de antibiótico utilizada para prevenir as infecções pós-biopsia transretal, as Quinolonas, tem perdido eficácia gradualmente. A utilização em massa e muitas vezes não justificada desses antibióticos é a provável explicação. Esse contexto gera um grande problema, pois poucas outras drogas possuem as três características que tornavam essas medicações tão uteis: boa concentração no tecido da próstata, boa ação contra as bactérias que habitam o intestino e a possibilidade de administração como comprimido.

Diversas estratégias foram tentadas para mitigar esse problema, como lavagens retais com clorexidina, iodo, obtenção de amostras das bactérias da região retal antes do procedimento, administração de combinações de antibióticos, etc. Algumas dessas estratégias tiveram mais sucesso que outras, porém nenhuma foi capaz de mitigar o problema de forma definitiva. A razão para esse insucesso é que independente da estratégia adotada, a via transretal é, objetivamente, uma via transfecal para obtenção das amostras prostáticas. A única forma de reduzir de forma real o risco de infecção, é mudar radicalmente a forma como a biópsia é realizada.

O períneo é o espaço entre a base da bolsa escrotal e o ânus. Através desse espaço, é possível acessar a próstata. Inclusive técnicas para remoção completa da glândula (prostatectomia transperineal) foram descritas e empregadas com sucesso. A pele do períneo pode ser preparada para proporcionar um ambiente estéril, e ao atravessar esse espaço, a agulha de biópsia não tem nenhum contato com as bactérias das fezes, virtualmente eliminando o risco descrito acima. A biopsia transperineal da próstata vem sendo empregada por décadas, com muito sucesso na capacidade de proporcionar diagnostico nas doenças prostáticas e reduzir drasticamente os índices de infecção. Grandes estudos com milhares de pacientes apontam índices que se aproximam de zero. Podemos pensar, então, se existe uma alternativa que praticamente elimina a principal complicação da via transretal, por que não estamos todos a utilizando? O grande limitador da disseminação da via transperineal foram os custos classicamente envolvidos na realização do procedimento. Originalmente, a biopsia transperineal envolve o emprego de diversos insumos fixos a serem adaptados a uma mesa de centro cirúrgico em ambiente hospitalar, é realizada sob anestesia geral para permitir um controle adequado da dor, uma vez que cada amostra da próstata é obtida por uma punção (furo na pele) independente, com entre 24-50 punçoes individuais realizadas no períneo a cada sessão, com auxilio de um “grid” (Figura 1). Com um maior número de fragmentos obtidos também aumentava o risco de uma complicação chamada retenção urinaria, a incapacidade de urinar transitoriamente pós-procedimento, chegando a acometer até 10% dos pacientes. Esses fatores fizeram com que a biopsia transperineal ganhasse pouca popularidade entre médicos e pacientes.

Fig 1. Grid utilizado na Biopsia transperineal. Cada oreio representa uma punção cutânea. www.cancerresearchuk.org

Em 2001 Emiliozzi, um Urologista italiano, descreveu uma modificação da técnica original, que tornou possível a realização da biopsia transperineal sob anestesia local em ambiente extra-hospital ar, exatamente como é a realidade para a biopsia transretal. Anestésico local é infiltrado em dois pontos na pele do períneo, um em cada lado. Através de duas pequenas incisões, apos infiltração profunda de anestésico local e com controle utilizando ultrassom, é introduzida uma agulha “guia” (agulha coaxial), posicionada na extremidade da próstata (ápice). Com o movimento livre da mão, o examinador consegue obter amostras das mais diversas áreas da próstata, geralmente entre 12-14 fragmentos (Figura 1). Estudos com mais de mil pacientes mostraram que essa técnica é segura, proporciona índices próximos de zero de infecção e índices de retenção urinaria comparáveis a via transretal. Isso sem comprometer a capacidade de diagnosticar o câncer de próstata. O acesso transperineal permite também acessar a zona anterior da próstata, região onde surgem em torno de 20% dos tumores malignos, e que pode ser inacessível pela via transretal, especialmente em pacientes que tem próstatas de maior volume.

Grandes Instituições ao redor do mundo migraram totalmente da via transretal para a via Transperineal sob anestesia local, entre elas a University of Toronto e o Guy’s and St Thomas NHS Foundation Trust. Este último é um dos maiores centros hospitalares da Europa e o maior do Reino Unido. Na informação que os pacientes recebem, a Instituição faz a seguinte afirmação: “A biópsia transperineal é agora nosso procedimento padrão para o diagnóstico de câncer de próstata. Não oferecemos mais biópsias transretais a nenhum paciente. Acreditamos que a biópsia transperineal é mais segura e precisa do que qualquer outra forma de biópsia da próstata, e podemos fazer isso com segurança e conforto sob anestesia local”.

Na UroTarget realizamos a biopsia transperineal sob anestesia local e sedação com presença de médico anestesista. Empregamos também a Fusão de Imagens na via transperineal, obtendo amostras dedicadas de regiões de anormalidade previamente identificadas em ressonância magnética multiparamétrica da próstata. Utilizamos a tecnologia “Smart Fusion”, com Software específico para este fim, já empregado há muitos anos para amostragem da glândula, com desempenho bem estabelecido.

Claramente a Biopsia Transperineal da Próstata sob anestesia local com Fusão de Imagens, como oferecida na UroTarget, tem o potencial para se tornar o novo padrão ouro para a biopsia prostática. A UroTarget é pioneira nessa técnica no país.